根分叉病变

根分叉病变（furcation involvement）

是指牙周炎的病变和破坏波及了多根牙的分叉区，在该处出现 牙周袋、附着丧失 和 牙槽骨吸收。根分叉病变可发生于任何类型的牙周炎。 下颌第一磨牙（下 6）的发生率最高，上颌前磨牙（上 45）最低。发生率随年龄增大而上升==。

发病因素

1. 菌斑微生物：根分叉病变是牙周炎向深部发展的一个阶段，其主要病因仍是 菌斑微生物。
2. 牙根的解剖形态：
   1. 根柱的长度：根柱较短的牙，根分叉的开口离牙颈部近，一旦发生牙周炎，较易发生根分叉病变；而根柱长者则不易发生根分叉病变，但一旦发生则治疗较困难。（越长越不易病变）
   2. 根分叉开口处的宽度及分叉角度：龈下刮治器难以进入分叉区内，会使根面清洁难以彻底。
   3. 根面的外形：上颌磨牙的近中颊根和下颌磨牙的近中根均为扁根，其颊舌径明显大于近远中径，它们向着根分叉的一面常有沿冠根方向的犁沟状的凹陷，牙根的横断面呈“沙漏状”，其它牙根也可有程度不同的凹陷。一旦该根发生牙周袋，牙根上的沟状凹陷处较难清洁。
   4. 咬合创伤：可以是本病的一个促进因素。
   5. 牙颈部的牙釉质突起：约 40%的多根牙在牙颈部有牙釉质突起（釉突），多见于磨牙的颊面。约有 13%的釉突较长，伸进分叉区甚至到达根分叉顶部，🔴该处无牙周膜附着，仅有结合上皮，故在牙龈有炎症时，该处易形成牙周袋。
   6. 副根管：磨牙牙髓的感染和炎症可通过髓室底处的副根管扩散蔓延到根分叉区，造成该处的 骨吸收 和 牙周袋。

临床表现

Glickman 将根分叉病变分为四度，有利于指导治疗和判断预后。

分度	表现	X 线表现
Ⅰ度 探到进不去	属于病变早期。根分叉区的骨质吸收很轻微，虽然从牙周袋内能探到根分叉的外形，但🔴尚不能水平探到分叉内，牙周袋属于 骨上袋。	由于骨质吸收轻微，通常在X 线上看不到改变
Ⅱ度 进去穿不通	在多根牙的一个或一个以上的分叉区内已有骨吸收，但尚未与对侧相通，因为根分叉区内尚有部分牙槽骨和牙周膜存在。用牙周探针或弯探针可从水平方向进入分叉区内，有时还可伴有垂直吸收或凹坑状吸收，增加治疗难度。	X 线片一般仅显示分叉区有局限的牙周膜增宽，或骨质密度有小范围的降低
Ⅲ度 穿通看不见	根分叉区的牙槽骨全部吸收，探针能水平贯通分叉区，🔴但仍被牙周袋软组织覆盖而未直接暴露于口腔。也可存在垂直型的骨吸收。	下颌磨牙的Ⅲ度病变在X 线片上可见完全的透影区。但有时不明显需结合探诊。
Ⅳ度 穿通看得见	根间骨隔完全破坏，且牙龈退缩而使病变的根分叉区直接暴露于口腔。	X 线片所见于Ⅲ度病变相似。

治疗原则

• 具体目标有三：
  1. 尽可能进行彻底的袋内清创，尤其注意根面的凹沟、根分叉顶部等“死角”处的 菌斑、牙石，控制炎症。
  2. 通过手术等方法，形成一个有利于患者自我控制菌斑病长期保持疗效的局部解剖外形，阻止病变加重。
  3. 对早期病变，争取有一定程度的牙周组织再生，这方面常有一定难度。

Ⅰ度病变

牙周袋一般不太深，且为 骨上袋。如果根分叉相应处牙槽骨的外形尚佳，则仅作 龈下刮治 使牙周袋变浅即可。 若袋较深，且牙槽骨隆突，不符合生理外形，易造成局部菌斑堆积者，可在基础治疗后，行 翻瓣手术 消除牙周袋和修整骨外形，以达到上述第二项目标。

Ⅱ度病变

1. 促使骨质新生：对骨质破坏不太多，根柱较长，牙龈能充分覆盖根分叉开口处的下颌磨牙Ⅱ度病变，可以在翻瓣术清除根面牙石及病变区肉芽组织后，即刻以自体骨或人工骨制品填入分叉区，还可加用屏障膜（引导性组织再生术 GTR），然后将龈瓣复位至原高度，必须完全覆盖根分叉开口处，并严密缝合。也适用于上颌磨牙的颊侧Ⅱ度病变，其目的是获得根分叉处的牙周组织再生，形成新的附着。
2. 暴露分叉区：对于骨质破坏较多，牙龈有部分退缩，术后难以完全覆盖分叉区者，可以做根向复位瓣手术和骨成形术，术后使根分叉区充分暴露，有利于患者控制菌斑。🔴一般不适宜做单纯的牙周袋切除术，因为会使该区的附着龈变窄，而且切除后牙龈因保持生物学宽度而仍易重新长高，使牙周袋复发而再度覆盖根分叉区。

Ⅲ度和Ⅳ度病变

治疗目的是使根分叉区充分暴露，以利于菌斑控制。颊侧的深牙周袋若有足够宽的附着龈，可行袋壁切除术；若附着龈较窄，则应行翻瓣术，在刮净根面及修整骨缺损后，将龈瓣根向复位并缝合于牙槽嵴水平（详见第十七章），下颌牙的舌侧一般可切除袋壁。

🟢 [[截根术]]（root resection）：若多根牙仅有一个根病变较重，有深牙周袋和骨吸收，另外 1 或 2 个根病情较轻，且患牙尚不太松动，则可在翻瓣术中将该患根截除，使分叉区充分暴露，余留的牙根得以彻底清洁，该处的深牙周袋也可消除。对于上颌磨牙颊根的病变效果较佳。 🟢[[分根术]]（root bisection）：下颌磨牙当根分叉区病变较重而近、远中根分别还有一定的支持组织时可用，将患牙分割为近中和远中两个“单根牙”。然后分别做冠或联冠修复，可取得较好的治疗效果 🟢 [[牙半切除术]]（tooth hemisection）：若某一根病变已严重，另一根尚好，则可行。将严重的一半连冠带根一起摘除，保留另一半侧。（第 17 章）