牙周 - 牙髓联合病变（combined periodontal-endodontic lesions）- 1999 牙周病分类法
“同一个牙并存着牙周病变和牙髓病变，且互相融合连通（coalescent）。感染可源于牙髓，也可源于牙周，或两者独立发生，然而是相通的。” 此处强调的是两处病变的融合相通。
解剖关系
牙髓组织与牙周组织在解剖学方面是互相沟通的，在组织发生学方面均来源于中胚叶或外中胚叶。 两者之间存在着以下交通途径：
- 🟢根尖孔（apical foramen）：是主要的牙周组织和牙髓的重要通道，血管、神经和淋巴通过根尖孔互相连通，使感染和炎症也容易交互扩散。
- 🟢侧支根管（lateral root canals）：
- 以🔵根尖 1/3 处侧支根管出现最多，占总牙数的 🔵17%。有时同一个牙齿可有多个侧支根管。
- 因此当深牙周袋到达🔵近根尖 1/3 处时，牙髓和牙周感染相互影响的概率就大大增加。
- 另外，在🔵多根牙的根分叉区也有约 20%~60% 的牙有侧支根管（或称副根管，accessory canals）。
- 🟢牙本质小管（dentinal tubules）：约有 🔵10% 的牙齿在牙颈部根本无牙骨质覆盖，牙本质直接暴露，牙本质小管贯通全层，构成牙髓和牙周的通道。
- 其他：某些解剖异常或病理情况如根面的发育沟（腭侧沟、畸形舌侧沟）、组织内陷、牙根上的裂纹、牙骨质发育不良等。
临床类型
牙髓根尖周病对牙周组织的影响
有活力的牙髓即使有炎症，一般也局限于根管内，不会影响边缘性牙周组织 但大多数死髓牙均是感染性的，其中的细菌毒素及代谢产物可通过根尖孔或侧支根管引起根尖周围组织的病变或根分叉病变，当牙髓根尖病变急性发作形成🟢 [[牙槽脓肿]]（alveolar abscess）时，有可能影响到牙周组织。
- 牙槽脓肿经牙周引流，引起牙周组织的一过性急性炎症。
- 牙槽脓肿反复发作且长期从牙周排脓而得不到彻底治疗者，终使牙周病变成立。
- 牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变也不少见。
- 根管治疗后的牙齿，有的可发生 牙根纵裂。还有不少发生于活髓牙齿的牙根纵裂，也可伴发局限的深 牙周袋 和 牙槽骨吸收。
本类型的共同特点是
- 牙髓无活力或活力检测异常
- 牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙或牙的局限部位，邻面的牙周组织基本正常或病变较轻
- 与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶型。
牙周病变对牙髓的影响
- 一般情况下，牙周炎病变对牙髓的影响较小，袋内的毒素等可通过牙本质小管或侧支根管对牙髓形成慢性、小量的刺激。
- 轻者引起局限的轻度炎症和修复性牙本质形成，
- 重者或持久后可引起牙髓的慢性炎症、变性、钙化甚至坏死。
- 🟢逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis）是临床上较常见的。深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或近根尖孔处的侧支根管进入牙髓，先引起近根尖处的牙髓充血和发炎，以后，局限的慢性牙髓炎可急性发作，表现为剧烈的自发痛等典型的急性牙髓炎症状。临床检查时可见患牙有深达根尖区的牙周袋或严重的牙龈退缩，牙齿一般松动达Ⅱ度以上。牙髓有明显的激发痛等，诊断并不困难。
- 某些牙周治疗对牙髓也可产生一定影响。例如，根面刮治时，常会对牙根表面的牙骨质刮去，使牙本质暴露，造成根面敏感和牙髓的反应性改变。牙周袋内或根面的用药，如复方碘液、枸橼酸等均可通过侧支根管或牙本质小管刺激牙髓。但一般情况下，牙髓的反应常较局限且为慢性，临床常无明显症状。
牙周病变与牙髓病并存
这是指发生于同一个牙齿上各自独立的牙髓和牙周病变。当病变发展到严重阶段时，例如牙髓病变扩延到牙根原已存在的牙周袋，使两者相互融合和影响，可将这种情况称为“真正的联合病变（true combined lesion）”
治疗原则
尽量找出原发病变，彻底消除其感染源，同时积极地治疗牙周、牙髓两方面的病变。 牙髓根尖周围的病损经彻底、正规的根管治疗后大多预后较好；而牙周病损的疗效则依病情的严重程度而定，预测性不如牙髓病。 因此，牙周 - 牙髓联合病变的预后在很大程度上取决于牙周病损的预后。
- 由牙髓根尖病变引起牙周病变的患牙，牙髓多已坏死或大部分坏死，应尽早进行根管治疗。
- 有的患牙在就诊时已有深牙周袋，而牙髓常有较好的活力，则也可先行牙周治疗，消除袋内感染，必要时行牙周翻瓣术，以待牙周病变愈合。对牙周袋深而牙髓活力虽尚存但已迟钝的牙齿，🔴不宜过于保守，应同时做牙髓治疗。
- 逆行性牙髓炎的患牙能否保留，主要取决于牙周病变的程度和牙周治疗的效果
- 如果牙周袋能消除或变浅，病变能得到控制，则可先作牙髓治疗，同时开始牙周炎的序列治疗。
- 如果多根牙只有一个牙根有深牙周袋引起的牙髓炎，且患牙不太松动，则可在根管治疗和牙周炎控制后，将患根截除，保留患牙。
- 如牙周病变已十分严重，不易彻底控制炎症，或患牙过于松动，则可直接拔牙止痛。